2024-12-20 Verksamhetsområde barn och ungdomsmedicin
Ett barn med mycket svår epilepsi blev inlagd på grund av försämrad krampsituation med upprepade täta krampanfall. Patienten fick en alltför låg underhållsdos av kramplösande medicinering i 16 timmar innan dosen korrigerades. Ett status epilepticus blir svårare att bryta ju längre tid det pågår. Den låga dosen har sannolikt minskat chansen att bryta det i ett tidigare skede. Barnet hade pågående anfall under flera dygn innan det kunde brytas.
Internutredning
En internutredning har gjorts där bidragande orsaker till det inträffade bedöms vara flera. De dosangivelser som finns i ePed kan ha bidragit till att man gav den lägre dosen. Man tolkade inte de täta kramperna som ett status epilepticus. Dåvarande journalsystem var ägnat att signalera om en dos är alltför hög, inte alltför låg.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
På grund av att händelsen innebar en allvarlig undvikbar vårdskada görs som ett led i regionens patientsäkerhetsarbete en anmälan av händelsen till IVO enligt Lex Maria.
Kontakter
Verksamhetschef
Camilla Wass
Chefläkare inom Område specialiserad vård
Anneli Påhlson
Växeln
Hade du nytta av innehållet på denna sida?
Skicka gärna förslag till oss på hur sidan kan förbättras
Tack för din återkoppling!
Senast uppdaterad: den 23 december 2024